Epilepsiezentrum Münster-Osnabrück (EMOS)

Epilepsie ist keine Krankheit im eigentlichen Sinn, sondern eine Gruppe von zahlreichen verschiedenen Erkrankungen, deren Gemeinsamkeit das wiederholte Auftreten von epileptischen Anfällen ist. Daher spricht man auch besser von „den Epilepsien“ als von „der Epilepsie“. Betroffene und ihre behandelnden Ärzte sollten sich niemals mit der Diagnose „Epilepsie“ zufrieden geben, denn: Jede Epilepsie hat eine Ursache! Für eine optimale Behandlung ist es erforderlich, die Ursache zu identifizieren oder – wenn dies nicht gelingt – zumindest Indizien für die eine oder eine andere Ursache zu suchen. Genetisch bedingten Epilepsien liegt eine anlagebedingte Ursache zu Grunde. Bisher sprach man in dem Fall auch von „idiopathischen“ Epilepsien. Typischerweise ist dabei die Hirnstruktur (im MRT) völlig normal, die elektrische Hirnaktivität (im EEG) zeigt dagegen oft typische Veränderungen, die eine allgemeine Neigung zu verstärkter „Erregbarkeit“ von Nervenzellen nahelegen. Allerdings werden diese typischen EEG-Veränderungen häufig nur im Schlaf registriert – ein Routine-EEG in der Ambulanz ist daher in vielen Fällen normal und hilft nicht weiter. Die Einordnung einer Epilepsie als „genetisch bedingt“ oder „idiopathisch“ ist deshalb so wichtig, weil hier bestimmte Medikamente besonders gut wirken. Bestimmte andere Antikonvulsiva können dagegen hier sogar Anfälle verstärken. Erworbenen Epilepsien liegt in der Regel eine Strukturveränderung des Gehirns zu Grunde, die meist lokalisiert zu einer erhöhten Erregbarkeit führt. Diese kann mehr oder weniger ausgedehnt sein, also entweder nur einen sehr kleinen Bereich, eine Hirnhälfte oder auch weite Teile beider Hirnhälften betreffen. Häufig ist eine solche Strukturveränderung in der Kernspintomographie (MRT) sichtbar. Sie kann aber auch so fein sein, dass sie auf einer üblichen MRT-Aufnahme nur schwer oder gar nicht zu erkennen ist. Dann können besonders hoch auflösende MRT-Aufnahmen mit besonders feiner Schnittbilddarstellung sowie computergestützte Nachbearbeitungen der MRT-Bilder hilfreich sein. Entscheidend ist aber nicht nur die technische Qualität, sondern vor allem die besondere Erfahrung der beteiligten Ärzte. Die häufigsten mit einer Epilepsie vergesellschafteten Strukturveränderungen bei Erwachsenen sind Vernarbungen in einer für Gedächtnis und Emotionen verantwortlichen Hirnregion im Schläfenlappen (sogenannte „Hippokampussklerose“) sowie anlagebedinte Aufbaustörungen der Hirnrinde („kortikale Dysplasien“ oder andere „Migrationsstörungen“). Daneben können aber auch Tumore, Blutgefäßfehlbildungen, Entzündungen, Schlaganfälle oder Verletzungsnarben eine „strukturell bedingte Epilepsie“ verursachen. Autoimmun bedingte Epilepsien erfordern neben der anfallsunterdrückenden Behandlung noch eine weitergehende ursachenbezogene Therapie mit entzündungshemmenden Medikamenten. Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist dann für den Behandlungserfolg besonders wichtig. Viele Strukturveränderungen, die eine Epilepsie verursachen, können prinzipiell auch durch eine neurochirurgische Operation behandelt werden. Diese Möglichkeit muss immer dann berücksichtigt werden, wenn durch Medikamente allein keine dauerhafte Anfallsfreiheit erreicht wird.

Die  Epilepsie-Behandlung der ersten Wahl ist praktisch immer ein Medikament. Welches Medikament dazu besonders geeignet ist, hängt nicht nur von der Art der Epilepsie ab, sondern auch von zahlreichen anderen Faktoren wie zum Beispiel anderen Begleiterkrankungen, anderen eingenommenen Medikamenten, der Familienplanung, dem Beruf oder dem Körpergewicht. Daher ist eine individuelle Beratung wichtig. Im Durchschnitt wird etwa jeder zweite Betroffene mit dem ersten Medikament anfallsfrei. Wenn das nicht der Fall ist, sollte auf ein anderes Medikament umgestellt werden. Alternativ kann auch eine Kombination von zwei oder sogar drei Medikamenten versucht werden. Insgesamt liegt die Chance mit irgendeinem Medikament oder irgendeiner Medikamenten-Kombination anfallsfrei zu werden, bei etwa zwei Dritteln. Wenn nach dem zweiten oder dritten für die Art der Epilepsie geeigneten, vertragenen und ausreichend dosierten Medikament immer noch keine Anfallsfreiheit erreicht worden ist, spricht man von einer sogenannten pharmakoresistenten Epilepsie.

Wenn eine Pharmakoresistenz vorliegt - allerspätestens aber nach fünf Jahren erfolgloser Therapie - sollte die Diagnose noch einmal kritisch überdacht und die Möglichkeit operativer Behandlungsalternativen geprüft werden. Beides kann im Rahmen der sogenannten "prächirurgischen Diagnostik" erfolgen. Das Herzstück der prächirurgischen Diagnostik ist die Aufzeichnung eines oder mehrerer typischer Anfälle mittels Video und EEG ("Video-EEG-Langzeitmonitoring"). Dazu müssen die antikonvulsiven Medikamente meistens reduziert oder vorübergehend sogar abgesetzt werden. Darüber hinaus kann das EEG auch zwischen den Anfällen wichtige Hinweise liefern, und zwar besonders im Schlaf. Neben der Video- und EEG-Aufzeichnung ist auch eine besonders hoch auflösende MRT-Aufnahme erforderlich, um auch feinste Strukturauffälligkeiten sichtbar zu machen. Mitgebrachte MRT-Aufnahmen sind dafür meistens nicht ausreichend. Häufig ist eine computergestützte Nachbearbeitung der MRT-Aufnahmen (zum Beispiel MAP-Analyse nach Huppertz) hilfreich, um auch sehr feine Strukturveränderungen sichtbar zu machen. In besonderen Fällen werden zusätzliche funktionelle bildgebende Untersuchungen (zum Beispiel funktionelles MRT, PET) angefertigt. Letztendlich erfolgt eine sehr ausführliche neuropsychologische Testung, um Funktionsstörungen zum Beispiel verschiedener Gedächtnisformen, der Konzentration oder der Handlungsumsetzung nachzuweisen. Ziel der "Prächirurgischen Diagnostik" ist es, zu klären, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff überhaupt möglich ist und - wenn ja -, mit welcher Chance auf Anfallsfreiheit und mit welchem Risiko. Am Ende des stationären Aufenthalts erfolgt dann eine Aufklärung über Möglichkeit, Chancen und Risiken einer Operation. Nur mit diesen Informationen kann ein betroffener Patient zusammen mit seiner Familie entscheiden, ob er einen epilepsiechirurgischen Eingriff wünscht oder nicht. Auf keinen Fall muss ein Patient sich also schon vor der "Prächirurgischen Diagnostik" für oder gegen eine Operation entscheiden. Und: Auf keinen Fall wird nach der Diagnostik direkt operiert. Jeder Patient hat die Möglichkeit, nach der Aufklärung das Für und Wider eines operativen Eingriffs mit ausreichender Bedenkzeit zu Hause abzuwägen.