Klinik für Neurochirurgie

Definition

Hypophysenadenome sind gutartige Tumore aus den parenchymalen Zellen des Hypophysenvorderlappens (Adenohypophyse) oder des Hypophysenhinterlappens (Neurohypophyse). Sie machen 10-15% aller intrakraniellen Neubildungen aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3:2).  

Einteilung  

Die Hypophysen-Adenome werden nach Hormonsekretion, Größe und Wachstum eingeteilt. Deren Management wird maßgeblich durch diese drei Faktoren bestimmt. 

Einteilung nach Hormonproduktion 

• Endokrin-inaktive Adenome 
• Prolaktin-sezernierende Adenome (Prolaktinome)
• STH-produzierende Adenome (Akromegalie)
• ACTH-produzierende Adenome (Morbus Cushing)
• TSH-, LH-, FSH-produzierende Adenome (selten)

Einteilung nach Größe 

• Mikroadenome, Durchmesser bis 10 mm
• Makroadenome, Durchmesser > 10 mm

Einteilung nach Wachstum 

• Expansives und invasives Wachstum mit radiologischem Nachweis von Erweiterung der knöchernen Strukturen bzw. Knochendestruktion
• je nach Tumorausbreitung/-invasion in den Sinus cavernosus (Klassifikation nach Knosp) oder in den extrazellulären Raum (Klassifikation nach Hardy)

Symptome und Operationsindikation 

Symptome aller Hypophysentumoren können Einschränkungen des Gesichtsfeldes – hier vor allem die bitemporale Hemianopsie (Scheuklappensichtigkeit, Tunnelblick) – oder Kopfschmerzen sein. Durch das zumeist einseitige Wachstum sind die Augenmuskelnerven (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens) und Äste des Gesichtsnerven (N. trigeminus) gefährdet. Eine Einengung der Arteria carotis interna kann auch beobachtet werden. Auswirkungen der hormonaktiven Tumoren ergeben sich aus den Wirkungen der einzelnen Hormone:

• Morbus Cushing
  Eine Überproduktion von ACTH und damit verbunden ein Hyperkortisolismus kann zu einem sog. Morbus Cushing führen. Zu den häufigsten Symptomen beim Morbus Cushing gehören eine starke Gewichtszunahme mit „Stammfettsucht“, ein rundes „Vollmondgesicht“, Muskel- und Knochenschwund, sowie Striae distensae am Körperstamm. Zusätzlich können die Patienten unter einer arteriellen Hypertonie oder Diabetes Mellitus leiden.
• Akromegalie (Gigantismus, Riesenwuchs)
  Eine autonome STH-Produktion kann zu einer Akromegalie führen. Vergröberung der Gesichtszüge (große Nase, wulstige Lippen, hervorstehendes Kinn und Stirnwülste), sowie im Erwachsenenalter ein Wachstum der Hände und Füße und des Kieferknochens mit Zahnfehlstellung sind typische Symptome von akromegalen Patienten.
• Prolaktinämie
  Bei Prolaktinomen kommt es häufig zu einer Galaktorrhoe (Milchproduktion aus den Brustdrüsen) oder einer Mastodynie (Brustschmerzen). Ein Serum-Prolaktin-Wert von >200 ng/ml weist stark auf ein Prolaktin-produzierendes Adenom hin. Werte zwischen 30-200 ng/ml können im Rahmen einer reaktiven Prolaktinämie bei Kompression des Hypophysenstiels und dadurch fehlenden Prolaktin-Inhibiting-Hormonen (Dopamine) nachgewiesen werden. Klinische Symptome sind u.a. eine Galaktorrhö, Zyklusstörungen,sowie erektile Dysfunktion und Gynäkomastie bei Männern.

In seltenen Fällen wird Thyreotropin (TSH) im Übermaß produziert, was entsprechend zu einer Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) führen kann. Der Hypophysenhinterlappen speichert das antidiuretische Hormon (ADH), welches für den Wasserhaushalt verantwortlich ist. Hormoninaktive Adenome sind viel häufig als hormon-aktive Adenome, werden in der Regel aufgrund der später einsetzenden Symptomatik auch später entdeckt und sind somit größer bei Erstdiagnose. Die Symptome können in das Vollbild einer Hypophyseninsuffizienz (Hypophysenapoplexie) übergehen. Akuter Visusverlust (Sehverlust) stellt einen absoluten Notfall dar. 

Endokrinologische Abklärung 

In der Regel werden die Patienten ambulant in einer endokrinologischen Abteilung zur Mitbeurteilung vorgestellt. Dabei sollten morgens, nüchtern, ohne Medikamenteneinnahme, folgende Laboruntersuchungen gemacht werden:

• TSH, T3, T4
• ACTH, Kortisolprofil (Gesamtkortisol im Serum, freies Kortisol im 24h-Urin)
• Prolaktin
• LH, FSH, Östradiol bzw. Testosteron
• STH, IGF1, IGFBP3

Bei notfallmäßiger Zuweisung, z.B. wegen zunehmender Sehstörungen, wird eine laborchemische Untersuchung des Blutes zur Erfassung der Hypophysenfunktion und Nachweis hormon-aktiver Adenome präoperativ durchgeführt.

Radiologische Abklärung 

Methode der Wahl ist die Kernspintomographie vor und nach Kontrastmittelgabe. Zusätzlich sollten dynamische Kontrastmittel-Sequenzen erstellt werden, da Adenome in der Regel verzögert Kontrastmittel aufnehmen.

Wichtige Differentialdiagnosen der nicht-tumorösen Hypophysenhyperplasie:

• Lactotrophe Hyperplasie im Rahmen der Schwangerschaft
• Thyreotrophe und gonadotrophe Hyperplasie bei lange bestehendem primären Hypothyreoidismus und primärem Hypogonadismus
• Somatotrophe Hyperplasie bei ektoper Sekretion von GHRH (growth hormone releasing hormone, Somatoliberin, Wachstumshormon-Releasing-Hormon)

Ophthalmologische Untersuchung 

Eine ophthalmologische Untersuchung inkl. Visus- und Gesichtsfeldbestimmung gehört zur präoperativen Abklärung und sollte auch jeweils vor den regelmäßigen Verlaufskontrollen erfolgen.

Peri- und postoperative Behandlung

Eine Single-Shot Antibioseprophylaxe mit Cefuroxim (1,5g i.v.), sowie die Wiederholung alle 2 Stunden während des Eingriffes, werden standardmäßig durchgeführt. Eine postoperative antibiotische Behandlung ist nicht notwendig. Zusätzlich wird Hydrocortison als Dauerinfusion nach der Narkoseeinleitung und in den ersten darauffolgenden 24 Stunden appliziert. Anschließend erfolgt die sukzessive Reduktion bis auf eine tägliche Erhaltungsdosis von 15 mg oral.

In den ersten fünf Tagen nach dem Eingriff werden regelmäßig Kontrollen der Elektrolyte (Blutsalze) durchgeführt. Eine Bilanzierung des Flüssigkeitshaushaltes ist in diesen Tagen ebenfalls notwendig.

Prä- und postoperative Mitbetreuung durch die Hals-Nasen-Ohren-Klinik am Universitätsklinikum in Münster

Bereits seit einigen Jahren werden alle PatientInnen mit einer anstehenden transnasalen Operation in unserer Klinik sowohl präoperativ als auch drei Wochen postoperativ durch die Kollegen der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Klinik mitbetreut. Präoperativ erfolgt ein Riechtest und Kontrolle der Nasenatmung. Postoperativ erfolgt eine Kontrolle der Schleimhautverhältnisse mit erneutem Riechtest. Das Ziel dieser Maßnahme ist die langfristige Verbesserung der Lebensqualität der PatientInnen in Hinblick auf die Nasenatmung und das Riechvermögen.

Operative Therapie

Die chirurgische Resektion des Hypophysenadenoms erfolgt in der Regel durch die Nase (transnasal/transsphenoidal) mit Hilfe eines Endoskops. Bei dieser neuartigen, minimal-invasiven Methode ist es das Ziel, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen. Nur bei sehr großen Tumoren führt man in Ausnahmefällen eine Kraniotomie (Schädeleröffnung) durch. Die Endoskopie bietet zahlreiche Vorteile gegenüber herkömmlichen und zurzeit in den meisten Kliniken in Deutschland eingesetzten mikrochirurgischen Zugängen mit dem Mikroskop. Hierzu gehören die bessere Ausleuchtung des Operationsfeldes bei höherer Detailauflösung mit weitwinkeliger Optik und unterschiedlichen Blickwinkeln, und somit die Möglichkeit der besseren Differenzierung von tumorösem und normalem Gewebe.

Medikamentöse Therapie

Prolaktinome werden leitliniengemäß nicht primär chirurgisch behandelt, sondern können meist medikamentös therapiert werden. Eine Operationsindikation ergibt sich allerdings bei ungenügendem Ansprechen oder Unverträglichkeit der Medikamente, bei Makroadenomen mit neurologischen Defiziten oder im Falle von akuten Sehbeschwerden. Eine Indikation zu einer weiteren postoperativen medikamentösen Therapie kann je nach Hormonproduktion, aktuellen Symptomen, Hormonwerten im Blut und dem Ausmaß der Resektion erfolgen.