In den letzten 30 Jahren hat sich die Epilepsiechirurgie als sicheres und wirksames Verfahren zur Behandlung pharmakoresistenter Epilepsie etabliert. Voraussetzung für eine epilepsiechirurgische Behandlung ist es, die genaue Lage und Ausdehnung der sog. „epileptogenen Zone“ im Gehirn festzustellen. Das ist der Hirnbereich, von dem die typischen epileptischen Anfälle des jeweiligen Patienten ausgehen können. Eine epilepsiechirurgische Behandlung ist nur dann möglich, wenn es gelingt, die epileptogene Zone zu lokalisieren und wenn diese nicht mit wichtigen, funktionstragenden Zonen überlappt. Die wichtigste Untersuchungsmethode zur Bestimmung der epileptogenen Zone ist die Video-EEG-Langzeitaufzeichnung („Video-EEG-Monitoring“). Daneben ist eine hoch-auflösende Kernspin-(MRT-) Bildgebung erforderlich, um feinste, möglicherweise für die Epilepsie verantwortliche Strukturauffälligkeiten (Läsionen) zu identifizieren. Für die Einschätzung des OP-Risikos ist u.a. eine neuropsychologische Untersuchung erforderlich, z.B. um das Ausmaß von Gedächtnisstörungen festzustellen. Weitere Zusatzuntersuchungen sind gelegentlich notwendig, z.B. um die Lage von Motorik- und Sprachzentren im Gehirn zu bestimmen.
Erstes Ziel einer epilepsiechirurgischen Behandlung ist die Anfallsfreiheit. Je nach Lage der epileptogenen Zone und je nach Ausmaß des Bildbefunds im MRT kann die Chance auf Anfallsfreiheit im optimalen Fall bei 70-80% liegen. Wenn keine Anfallsfreiheit erreicht wird, kann eine Linderung der Anfallshäufigkeit zumindest ein Teilerfolg sein. Eine epilepsiechirurgische Behandlung hat nicht das Ziel, Epilepsiemedikamente (Antikonvulsiva) abzusetzen. Diese sollten auch nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff weiter eingenommen werden. Damit ein epilepsiechirurgischer Eingriff Erfolg hat (d.h. zur kompletten Anfallsfreiheit führt), muss die epileptogene Zone komplett entfernt werden. Der Unterschied zu anderen neurochirurgischen Operationen liegt darin, dass dazu meist auch ein Randbereich entfernt werden muss, der die im MRT-Bild sichtbare Strukturveränderung (Läsion) umgibt („Generous resection“)
Die ausführliche prächirurgische Diagnostik erfolgt auf der Epilepsiestation der hiesigen Klinik für Schlafmedizin und neuromuskuläre Erkrankungen. Anschließend werden die Befunde in einer interdisziplinären Fallkonferenz mit allen beteiligten Spezialisten der Neurochirurgie, Epileptologie, Radiologie und Psychologie besprochen und gemeinsam eine Therapieempfehlung für den Patienten erarbeitet.
In unserer Klinik werden folgende Operationsverfahren durchgeführt:
1)Anteriore Temporallappenresektion (sogenannte 2/3-Resektion des Temporallappens)
Entfernung der vorderen 2/3 des Schläfenlappens über einen seitlichen Zugang. Dieser Eingriff wird üblicherweise mit einer Amygdalohippokampektomie verbunden.
2) Selektive Amygdalo-Hippokampektomie
Ausschließliche Entfernung der tiefen (mesialen) Strukturen des Schläfenlappens, nämlich des Hippokampus und des Mandelkerns (Amygdala) über einen transsylvischen Zugang. Diese Operation kann dann angeboten werden wenn ausschließlich die tiefen (mesialen) Anteile des Schläfenlappens für Anfälle verantwortlich sind.
3) Erweiterte Läsionektomie
Bei Nachweis einer Strukturveränderung (Läsion) der Hirnrinde, von der nach den Befunden der prächirurgischen Diagnostik die Anfälle des Patienten ausgehen, , kann eine erweiterte Läsionektomie angeboten werden, d.h. eine Entfernung der Läsion samt eines strukturell „normal“ erscheinenden Randsaums. Dies kann im Schläfenlappen oder in anderen Bereichen des Gehirns („extratemporal“) der Fall sein. Bei besonderer anatomischen Lage der Läsion, zum Beispiel in elementaren funktionstragenden ( eloquenten) Hirnarealen, kann eine Operation unter Wachbedingungen und intraoperatives Neuromonitoring erforderlich sein.
4) Topektomie
Auch wenn sich im MRT keine Strukturveränderung (Läsion) nachweisen lässt, kann ein epilepsiechirurgischer Eingriff unter besonderen Umständen möglich sein, nämlich dann, wenn sich mit anderen Methoden die genaue Lage und Ausdehnung der epileptogenen Zone mit hinreichender Genauigkeit bestimmen lässt. Der Eingriff besteht dann in der operativen Entfernung eines strukturell normal erscheinenden Hirnrindenbereichs. Die Chance auf Anfallsfreiheit ist bei solchen „non-läsionellen Epilepsien“ zwar geringer als bei Nachweis einer typischen Läsion, kann aber im optimalen Fall mit 40-50% immer noch besser sein als weitere medikamentöse Behandlungsversuche, wenn zuvor schon viele andere Medikamente versagt haben.
Invasive Video-EEG-Diagnostik
Voraussetzung für eine epilepsiechirurgische Behandlung bei non-läsionellen Epilepsien (s.o.) ist in der Regel eine invasive Video-EEG-Diagnostik, d.h. eine EEG-Diagnostik mit Tiefen- und/oder Plattenelektroden, die vorübergehend zum Zweck der Anfallsaufzeichnung in die vermutlich epileptogenen Hirngebiete eingepflanzt werden. Gelegentlich ist eine invasive Diagnostik auch bei nachgewiesener struktureller Läsion erforderlich, z.B. um die genaue Ausdehnung der epileptogenen Zone zu bestimmen oder bei Patienten, bei denen sich zwei oder mehr Strukturveränderungen finden, von denen aber möglicherweise nur eine tatsächlich für die Anfälle verantwortlich ist.
Palliative Verfahren – Elektrische Neurostimulation
Wenn bei einem Patienten keines der o.g. resektiven epilepsiechirurgischen Verfahren in Frage kommt, z.B. weil die epileptogene Zone zu ausgedehnt ist oder mit wichtigen funktionstragenden Hirngebieten überlappt, können Verfahren erwogen werden, die zwar nicht zur Anfallsfreiheit führen, aber zumindest eine Besserung der Anfallshäufigkeit bewirken können, sog. „palliative Verfahren“. Dazu gehören vor allem die Behandlungsverfahren mit elektrischer Neurostimulation (sog. „Hirnschrittmacher“). Zwei dieser Verfahren sind bisher in Europa zur Epilepsiebehandlung zugelassen worden, nämlich die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation der Nucleus anterior thalami (ANT-DBS). Weitere Stimulationsverfahren werden wahrscheinlich bald folgen, z.B. die responsive Neurostimulation (RNS, NeuroPace®).
Vagusnervstimulation
Bei der Vagusnervstimulation (VNS) wird der linke Nervus vagus im Halsbereich über einen implantierten Schrittmacher elektrisch stimuliert. Die Reizung erfolgt mit einem festen Schema, das vom Arzt über ein Handheldgerät von außen programmiert werden kann. VNS führt bei etwa 30–50 % der behandelten Patienten („Responder“) zu einer Verminderung der Anfallshäufigkeit um durchschnittlich 30%. Anfallsfreiheit wurde nur in wenigen Einzelfällen berichtet. Neben der antikonvulsiven Wirkung ist auch ein antidepressiver Effekt beschrieben. Mögliche Nebenwirkungen sind Heiserkeit, Reizhusten und Schluckstörungen. Über einen Magneten kann der Patient den Schrittmacher zusätzlich zum fest programmierten Stimulationszyklus aktivieren. Einige Patienten berichten, dass sie dadurch beginnende Anfälle teilweise unterbrechen können.
Tiefe Hirnstimulation
Als einziges Verfahren der tiefen Hirnstimulation (deep brain stimulation, DBS) ist seit 2010 in Europa die Stimulation des Ncl. anterior thalami (ANT-DBS) zur Epilepsietherapie zugelassen. Dazu werden permanente Tiefenelektroden beiderseits in den Ncl. anterior thalami implantiert und über subkutan getunnelte Kabel mit einem meist subklavikulär implantierten Schrittmacher verbunden. Die ANT-DBS führt nach einer großen amerikanischen Studie (SANTE-Studie) im Durschnitt zu einer Verringerung der Anfallshäufigkeit um 50%. Mögliche Nebenwirkungen sind Verschlechterung einer vorbestehenden Depression und von Gedächtnisstörungen.
