Kniegelenksarthroskopien: UKM - Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie

Arthroskopische Operationen am Kniegelenk

Das Kniegelenk ist das häufigste von Sportverletzungen betroffene Gelenk. Es ist gekennzeichnet durch einen komplexen Kapsel-Band-Apparat, welcher das perfekte Zusammenspiel der drei knöchernen Gelenkpartner, Oberschenkelkochen, Unterschenkelknochen und der Kniescheibe ermöglicht. Die seitliche Stabilität wird durch die Seitenbänder und die Rotationsstabilität durch die Kreuzbänder gewährleistet. Zwischen Tibia und Femur befinden sich die Zwischengelenkscheiben, die sog. Menisken. Diese passen sich aufgrund ihrer elastischen Konsistenz ideal den Oberflächen der Gelenkpartner an und sorgen als „Stoßdämpfer“ insbesondere für den Schutz des Gelenkknorpels.
Alle oben genannten Strukturen können insbesondere beim Sportler von Verletzungen betroffen sein. Zur Diagnose und zur Behandlung solcher Verletzungen hat sich die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) etabliert. Mit dieser Technik können nahezu alle Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates, sowie Schäden am Gelenkknorpel minimal-invasiv in sog. „Schlüssellochtechnik“ operiert werden.

Meniskusläsionen

Mit Eintritt ins Erwachsenenalter wird das elastische Meniskusgewebe zunehmend spröder. So kann es schon bei leichten Drehbewegungen (vor allem in tiefer Hocke), die meistens nicht als Trauma wahrgenommen werden, zu einer Rissbildung kommen. Da der Meniskus selbst keine Nervenfasern beinhaltet, ist dies zunächst häufig nicht schmerzhaft. Wenn das gerissene Gewebe jedoch in das Gelenk hineinragt wird ein Zug auf die Gelenkkapsel ausgeübt, was zum typischen Schmerz am Gelenkspalt (meist innen) führen kann. Meistens ist der Innenmeniskus betroffen. Am häufigsten (ca. 80 %) sind sog. Lappenrisse (Abb. 2 a und b) im hinteren Meniskusanteil (Meniskushinterhorn). Diese Risse sind meistens verschleißbedingt und betreffen den inneren, schlecht durchbluteten Gewebsanteil. Seltener, jedoch häufiger unfallbedingt, sind Längsrisse (Abb. 3 a) im meist besser durchbluteten (äußeren) Anteil. Der gelöste Anteil kann dann als sog. Korbhenkelriss (Abb. 3 b) ins Gelenk einschlagen und ggf. zu einer Bewegungsblockade im Kniegelenk führen. Da Risse im Meniskusgewebe nicht von selber heilen können ist die Therapie in der Regel operativ. Die häufigeren Lappenrisse betreffen meist nur den innersten Anteil des Gewebes. Da dieser Teil jedoch schlecht durchblutet ist, ist ein „Zusammenwachsen“ des Risses nicht möglich. Hier bleibt nur die sparsame Entfernung aller instabilen Anteile (Abb. 2 c). Meistens kann ein großer, funktionstüchtiger Anteil belassen werden, weshalb die langfristigen Folgen in der Regel gering sind. Die selteneren Längsrisse, insbesondere Korbhenkelrisse, sind oft im besser durchbluteten, äußeren (kapselnahen) Anteil und haben somit unter bestimmten Voraussetzungen ein gewisses Potential zur Heilung. Hierzu ist allerdings eine technisch anspruchsvolle Naht des Meniskusgewebes (Abb. 3 c), gefolgt von einer ca. 6wöchigen Immobilisierung mittels Brace in Kniegelenkstreckung notwendig.

Abb 3 a-c: Längsriss (Korbhenkelriss) des Meniskus

OP-Dauer:
-    Teilentfernung des instabilen Gewebes ca. 30 min.
-    Meniskusnaht je nach Ausprägung bis 1,5 h
OP-Art: Arthroskopie (Gelenkspiegelung), bei Naht ggf. zusätzlicher ca. 3 cm langer Schnitt
Krankenhausaufenthalt: Ambulant oder stationär
Nachbehandlung:
-    Teilentfernung sofort Vollbelastung und freie Bewegung erlaubt
-    Meniskusnaht ca. 6 Wochen Immobilisierung in Kniegelenkstreckung (mittels Brace), darin Vollbelastung
-    Meistens sind jedoch mindestens die ersten Tage Unterarmgehstützen notwendig.

Vordere Kreuzbandruptur

Beim Riss des vorderen Kreuzbandes handelt es sich um eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenkes, die zu ca. 80 % beim Sport (v.a. Abfahrtski, Fußball) auftritt und den Betroffenen in seiner Aktivität stark einschränken kann. Unbehandelt führen vordere Kreuzbandrupturen langfristig häufig zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiß. Wenn die Sportfähigkeit wieder hergestellt werden soll, bzw. wenn schon im Alltag Instabilitätsgefühle auftreten, sollte das vordere Kreuzband operativ ersetzt werden. Eine Naht des Kreuzbandes führt leider nicht zu einer Heilung, weshalb nur der Ersatz durch ein Sehnentransplantat (in der Regel eine körpereigene Sehne) bleibt. Hierzu stehen im Wesentlichen zwei Möglichkeiten zur Verfügung: Ein Teil der Kniescheibensehne (inklusive eines kleinen Knochenstückchens der Kniescheibe und der Tibia, Abb. 4 a) oder ein bis zwei Sehnen der Oberschenkelinnenseite (Semitendinosus- und Gracilissehne, sog. „Hamstrings“, Abb. 4 b). Beide Verfahren sind inzwischen seht gut etabliert.
Bei der Operation wird zusätzlich zur Gelenkspiegelung ein kleiner Hautschnitt (ca. 3 cm) zur Entnahme der entsprechenden Sehne notwendig. Das Transplantat wird dann in Schlüssellochtechnik (Arthroskopie) nach Anlage von jeweils einem Bohrkanal im Knochen des Oberschenkel und des Unterschenkels (Abb. 5 c) in das Kniegelenk eingezogen und im Knochen verankert (Abb. 5 d). Während der Wochen bis Monate nach der Operation wächst das Band zunehmend in den Knochen ein, bis es nach ca. 6 bis 9 Monaten seine volle Festigkeit erlangt hat und so die volle Sportfähigkeit wieder hergestellt ist.

Abb. 4: Transplantate aus körpereigenen Sehnen

Abb. 5: Schematische Darstellung VKB-Plastik

OP-Dauer: 1 bis 2 Stunden.
OP-Art: Arthroskopie (Gelenkspiegelung) + kleiner Hautschnitt
Krankenhausaufenthalt: Stationär
Nachbehandlung:
-    Teilbelastung an Unterarmgehstützen für 6 Wochen
-    Brace / spezieller Schienenapparat (Orthese) für 6 bis 12 Wochen
-    Intensive Physiotherapie über 3 bis 6 Monate
-    Muskelaufbau erst ca. 4 bis 6 Wochen nach der Operation
-    Sitzende berufliche Tätigkeit nach 3 bis 6 Wochen
-    Berufe mit starker körperlicher Tätigkeit erst nach ca. 3 Monaten
-    Leichter Sport (z.B. Joggen, Schwimmen) nach 3 bis 4 Monaten
-    Kniebelastende Sportarten (z.B. Fußball, Basketball) erst nach 6 bis 9 Monaten

Knorpelschäden

Gerade am Kniegelenk sind Knorpelschäden verhältnismäßig häufig. Bei sehr ausgeprägtem Gelenkverschleiß bleibt langfristig häufig nur die Implantation einer Knie-Endoprothese (siehe dort). Es gibt jedoch eine Vielzahl verschiedener, kleinerer bzw. beginnender Knorpeldefekte, die mit den verschiedensten operativen (arthroskopischen) Methoden behandelt werden können. Von einem Knorpelschaden können alle Gelenkpartner, also Femur, Tibia und Patella betroffen sein. Mikrofrakturierung Bei umschriebenen, vollständigen (4.gradigen) Knorpelschäden (Abb. 6 a) kommt insbesondere am Femur und an der Tibia die sog. Mikrofrakturierung in Frage, welche sich als Standardtherapie in der Behandlung bestimmter Knorpeldefekte etabliert hat. Hierzu werden, in Schlüssellochtechnik, die instabilen Knorpelanteile entfernt und der darunterliegende Knochen angefrischt, bis ringsum eine stabile Knorpelkante steht (Abb. 6 b). Dann folgt die Eröffnung des freiliegenden Knochens mit mehreren kleinen Stanzlöchern (Abb. 6 c), gerade so tief, dass es zu einer kleinen Blutung aus dem Knochenmark in den Knorpeldefekt kommt. Dieses Blut enthält körpereigene Stammzellen und reparaturfördernde Substanzen, die in der Lage sind Faserknorpel zu bilden, welcher ein gutes Ersatzgewebe darstellt (Abb. 6 d). Nach ca. 12 bis 26 Wochen ist die Kontinuität des Knorpels wieder hergestellt (Abb. 6 e).

OP-Dauer: ca. 60 min.
OP-Art: Arthroskopie (Gelenkspiegelung)
Krankenhausaufenthalt: Ambulant oder stationär
Nachbehandlung:
-    Erste Bewegungen im Kniegelenk sofort möglich, Vermeiden von Rotationen (Scherkräften)
-    Entlastung an Unterarmgehstützen für ca. 8 Wochen
-    Sportfähigkeit in der Regel erst nach 4 Monaten An der Patellarückfläche, bzw. dem Patellagleitlager am Femur kommt die Mikrofrakturierung eher nicht in Frage. Durch den hohen Druck, bzw. die hohen Scherkräfte in dieser Lokalisation reibt sich das Ersatzgewebe häufig vor Bildung eines belastbaren Faserknorpels wieder ab. Hier bleibt häufig nur die arthroskopische Glättung des Knorpels und die Entfernung der kranken und instabilen Anteile, was häufig zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führt. Selbst ausgeprägte Knorpelschäden hinter der Kniescheibe verursachen jedoch häufig kaum Beschwerden. Eine neuere (von uns durchgeführte) Therapiemöglichkeit ist die Versorgung mit dem sog. Arthrosurface (siehe dort). Bei schlechter Zentrierung der Kniescheibe in der Gleitbahn des Femur kommt ggf. ein laterales Release, evtl. im Kombination mit einer medialen Raffung in Frage (siehe unten). Osteochondrale Allografts (Trufit-Plugs) Hierbei handelt es sich um eine relativ neue Methode, ebenfalls zur Behandlung umschriebener vollständiger (viertgradiger) Knorpeldefekte.
Hierbei wird zunächst das kranke Knorpelgewebe (Abb. 7 a) mit einnem darunterliegenden Knochenzylinder ausgestanzt (Abb. 7 b) und der Defekt mit einem kleinen Implantat ersetzt (Abb. 7 c). Dieses besteht aus einem vollständig synthetischen, resorbierbaren Material aus zwei verschiedenen Komponenten. Der oberflächliche Anteil unterstützt die Knorpel- und der im Knochen liegende Anteil die Knochenbildung. Das poröse Material nimmt die im Knochen befindlichen Stammzellen und Nährstoffe auf und wird im Laufe der Zeit abgebaut und durch eigenen Knochen bzw. neu gebildeten Knorpel ersetzt (Abb. 7 d). Durch die Struktur des Implantates kann das stimulierende Stammzellengewebe an Ort und Stelle konzentriert werden, so dass eine gute Defektfüllung stattfindet (Abb. 7 c).
Wir setzen diese Methode insbesondere bei Zuständen nach Mikrofrakturierungen mit nicht zufrieden stellenden Ergebnissen ein.
Im Gegensatz z.B. zur Mikrofrakturierung können mit den Trufit-Plugs auch Defekte, die bis in den subchondralen (unterhalb des Knorpels befindlichen) Knochen reichen, behandelt werden.

Abb. 7: Schematische Darstellung (Trufit-Plugs)

OP-Dauer: ca. 60 min.
OP-Art: Arthroskopie (Gelenkspiegelung) und oder mini-offen
Krankenhausaufenthalt: Kurzstationär
Nachbehandlung:
-    Erste Bewegungen im Kniegelenk sofort möglich, Vermeiden von Rotationen (Scherkräften)
-    Entlastung an Unterarmgehstützen für ca. 3 Wochen
-    Zunehmende Teilbelastung für die nächsten 3 Wochen
-    Sportfähigkeit (Radfahren, Schwimmen) in der Regel nach 3 Monaten, kniebelastende Aktivitäten nach ca. 4 bis 6 Monaten

Femoropatellare Instabilität, chronische Patellaluxationen, femoropatellares Schmerzsyndrom

Schmerzen im Bereich der Kniescheibe sind gerade bei Sportlern relativ häufig. Die häufigste Ursache liegt in einer muskulären Dysbalance der Oberschenkelmuskulatur. D.h. die Muskulatur der Oberschenkel-Vorderseite ist funktionell verkürzt, was zu einem erhöhten Anpressdruck hinter der Kniescheibe führt und so Schmerzen v.a. an der Patellaspitze verursacht. Eine weitere Ursache ist ein im Verhältnis zu schwacher Musculus vastus medialis (der innenseitigste Muskel der vorderen Oberschenkelmuskulatur). Dadurch läuft die Kniescheibe nicht exakt zentriert in ihrem Gleitlager, was ebenfalls Schmerzen verursachen kann und das Herausspringen (Luxieren) der Kniescheibe nach außen begünstigen kann.
Beide Ursachen lassen sich in der Regel durch Physiotherapie mit Muskeldehnung bzw. –kräftigung behandeln.
Persistieren starke Schmerzen, bzw. kommt es zu einem häufigen herausspringen der Kniescheibe trotz intensiver Physiotherapie, können operative Eingriffe notwendig werden. Auf die häufigste Operationsmethode, die in Schlüssellochtechnik (arthroskopisch) durchgeführt wird, soll hier kurz eingegangen werden. Laterales Release ggf. mit medialer Kapselraffung Ziel jeder Therapie ist es die Kniescheibe dauerhaft um Gleitlager zu zentrieren. Je häufiger es zu einer Kniescheibenluxation kommt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines frühzeitigen Verschleißes des Gelenkknorpels der Kniescheibe. Eine Möglichkeit die Patella besser zu zentrieren ist das „laterale Release“ (Lösung der außenseitigen Kapselanteile). Hierbei wird während einer Gelenkspiegelung der äußere Kapselanteil durchtrennt und so die (zu hohe) Spannung an der Außenseite der Kniescheibe verringert. Hierdurch lässt der Zug nach außen bei der Bewegung des Kniegelenkes nach und die Wahrscheinlichkeit einer Luxation verringert sich. Sollte dies nicht ausreichen, kann während des gleichen Eingriffs eine mediale (innenseitige) Kapselraffung durchgeführt werden. Hierbei wird zusätzlich zum lateralen Release die innere Gelenkkapsel mit Nähten verstärkt, so dass sie in leichter Verkürzung vernarben kann. Dies führt zu einer Verlagerung der Kniescheibe nach medial (innenseitig), was wiederum dem Herausspringen nach außen entgegenwirkt. Im Anschluss an die Operation ist eine weitere Physiotherapie zwingend erforderlich. Wichtig ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung in Form von isometrischen Quadrizepsanspannungsübungen und Aufbau des Muskulus vastus medialis. Eine zusätzliche Schienung mit einem Brace kann sinnvoll sein. OP-Dauer: ca. 60 min.
OP-Art: Arthroskopie (Gelenkspiegelung)
Krankenhausaufenthalt: Ambulant, eher kurzstationär
Nachbehandlung:
-    Erste Bewegungen im Kniegelenk sofort möglich
-    Teilbelastung an Unterarmgehstützen für ca. 4 Wochen
-    Dauer der Krankengymnastik insgesamt 3 bis 4 Monate