Anmeldung zu Tumorboards

Patientenvorstellungen von extern sind in unseren Tumorkonferenzen ausdrücklich erwünscht. Für die Anmeldung zu unseren Tumorkonferenzen benötigen wir im Vorfeld bestimmte Informationen zum Patienten und der Tumorerkrankung.

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Name des behandelnden Arztes*

Telefonnummer des behandelnden Arztes

E-Mail-Adresse des behandelnden Arztes*

Patient/-in: Vorname*

Patient/-in: Nachname*

Patient/-in: Geburtsdatum*

Patient/-in: Geschlecht*

weiblich

männlich

divers

Patient/-in: Straße / Hausnummer*

Patient/-in: PLZ / Ort*

Patient/-in: Telefonnummer*

Patient/-in: E-Mail Adresse*

Art der Versicherung*

Sofern Sie GKV ausgewählt haben, füllen Sie bitte die nachfolgenden zwei Felder aus.

Name der Versicherung*

Versichertennummer*

Diagnose*

Datum Erstdiagnose*

TNM initial/Stadium

TNM aktuell/Stadium

Relevante Molekulare Marker

ECOG*

Fragestellung

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Hinweis:
Der aktuelle Arztbrief (inkl. bisherigem Therapieverlauf) muss per Mail (möglichst als verschlüsselte E-Mail) an folgende E-Mail Adresse: tumorkonferenz(at)ukmuenster(dot)de zugesandt werden.
Alternativ ist eine Zusendung per Fax möglich: 0251-83-89540651.
Wir weisen an dieser Stelle darauf hin, dass der Absender die Verantwortung für die Übertragung der Daten trägt.

Radiologische Befunde werden per xPipe übertragen. Weitere Informationen und direkten Zugang zu xPipe finden Sie hier.

Datenschutzerklärung*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und verstanden und bin mit der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzbelehrung einverstanden.

Datenschutzhinweise - PDF-Datei

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